在临床耳科或眩晕门诊工作中，我们是否常常听到病人抱怨说：
医生，不是说得了耳石症，复位后立马就正常了，为什么我还是感觉晕乎乎的，不敢大动？
为什么我的耳石症反复复位多次，还是不见好，动一动还是很晕？
为什么耳石复完位后，好转了，但过两天又发作了，症状跟原来还是一样的？
是的，我们知道耳石症是临床上最多见的一种耳源性眩晕疾病，临床上主要采用手法或辅助机械复位的方法进行治疗，效果显著。
目前，粗略估计80%左右的耳石症患者（我们的研究数据将在后期进一步呈现给大家）通过1-3次的复位治疗后，可以完全消除症状，恢复正常生活。
但在临床上，的确遇到一部分患者反复多次复位不见好，或者当天复完位后眩晕和眼球震颤消失，患者自己尝试体位变化后都不再晕了，但没过两天又再次发作，反反复复，给患者带来极大的痛苦，影响其生活质量（由于睡觉时翻个身就晕，不敢动，严重时对睡觉感到恐惧，精神压力大。）
那么出现上述不典型耳石症的表现，要问问：
我得的是耳石症吗？
我的耳石症难道是难治性的吗？
还是有别的问题，比如：
前庭性偏头痛
中枢性位置性眩晕
持续性姿势性知觉性头晕我们就目前临床上难治性耳石症的概念，以及如何去鉴别这些存在某些共性的眩晕疾病，做一简要科普介绍。
Q:何为难治性BPPV？
A:所谓难治性耳石症，目前临床上尚无具体定论，关于它的病理生理发病机制，尚不十分清楚，认为可能由于迷路缺血、迷路内离子环境的动态平衡失调或者可能源于一些神经系统来源的病理生理发病机制等。
我们综合国内外近年来相关学者的文献研究描述，总结了难治性耳石症的大体定义，满足以下几方面要考虑难治性耳石症的诊断：
１.反复于体位变化后（如平卧起床、左右翻身、抬头低头等）出现眩晕、呕吐症状；天气一冷就眩晕，问题也许出在耳朵里！
２.持续时间数十秒至几分钟不等，调整体位后眩晕症状逐步缓解或消失；
３.站立时常伴有漂浮、不稳感；
４.行相关耳石症体位试验，可出现耳石症的眼震形式（典型或不典型）；
５.予复位治疗后，上述症状有好转，但过几日又反复复发；或部分患者反复复位多次，仍不见效；
６.患者复位后存在持续的头昏感、偶尔变动头位或稍转动头位时出现晃动感；
７.该类患者在经过“反复1年时间”的复位治疗后，眩晕仍持续频繁发作。
满足上述这些表现基本可以考虑难治性耳石症的可能。
当然，在确诊前我们还需要同其它存在类似症状的眩晕疾病进行一定的鉴别。
其中最需要鉴别的是前庭性偏头痛。
这个疾病是这两年比较“时髦的”眩晕疾病，既往认为耳石症是最多见的一类眩晕疾病。但近两年，随着临床研究的深入和疾病的认识，该疾病被认为是继耳石症之后临床发病率最高的眩晕疾病，也就是说临床上不是耳石症的患者可能就是该病在作祟。
2018年前庭性偏头痛专家诊治共识里特别提到一点的是，前庭性偏头痛的患者也可出现头动诱发或位置诱发性眩晕、不稳的症状。
与耳石症有所不同的是，前庭性偏头痛患者位置性眩晕单次发作的持续时间一般稍长，耳石症的患者位置性眩晕的时间多数小于1分钟。
此外前庭性偏头痛的患者复位前后患者没有感觉有好转的表现。
另外一点更为关键的是，此类患者常常存在偏头痛或头痛的病史，眩晕发作出现在偏头痛发作之前、之中或之后。
前庭性偏头痛患者的一些主要临床表现
第二个需要鉴别的疾病是：中枢性位置性眩晕
中枢性位置性眩晕是中枢的相关病变导致的一类眩晕疾病，比如四脑室背外侧部、小脑背蚓部、小脑小结叶和舌叶的梗死或出血。
该类患者也会表现为类似耳石症的表现，天旋地转，头不动不晕，一动就晕。
但是还是存在很多不同之处，比如该病：
1. 眩晕起病急骤突然，持续时间长，常持续几小时；
2. 体位检查时只出现类似水平半规管耳石症得眼震表现（向地性或背地性），持续时间几分钟，并且这种眼震的方向不会随着体位的改变而出现方向的改变；
3. 复位没有效果。
因此，对于此类似是而非的耳石症患者来说，在经过几次复位后无效或反复发作，一定要进行头颅的增强磁共振检查，以尽早明确可能的中枢问题，避免出现“因晕致危”的情况出现。
此外，动一动就晕还要考虑持续性姿势性知觉性眩晕的问题，该病也会表现为转头、低头、抬头、转身等姿势变化后的眩晕、站立不稳等表现，但该病的核心症状是：
1. 非旋转性头晕或摇晃不稳感，持续3个月及以上，是一个慢性的疾病状态，而不像耳石症那样急性发作，这个病其实是一种精神性眩晕疾病；
2. 上述症状大部分时间持续存在(每30天中至少15d)，大部分患者几乎每日均有症状，症状严重程度可有波动，而不像耳石症那样只是在体位改变（指身体重心的改变：包括从坐位到平卧位或从平卧位到坐位或平卧位左右翻身改变）；
3. 患者在下列情况会加重包括站立、头或身体运动时，或暴露在复杂或运动密集的环境中如广场、超市等，且头晕症状在坐立后减轻、卧床后基本消失特点；
4. 有些患者行走时需要扶他人，才感觉稳当，有的走路时表现为"摇摆不稳"。
总之，对于一些表现为难治性耳石症的患者来说，应该进一步完善一些影像学和前庭功能检查。
眼震电图
变温试验
cVEMP
vHIT
在综合评估、排除其它眩晕疾病后，对于这些难治性耳石症的患者，在经过规范化的耳石复位治疗或耳石康复锻炼后，仍反复发作或症状明显，可以考虑手术的方法解决其眩晕的问题。
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发布于2018年11月14日 星期三
上午8:12分