鼓膜位于外耳道与鼓室之间，在中耳阻抗匹配功能中发挥重要作用，一旦由于各种原因造成鼓膜穿孔，听力就会受到影响。在临床上，鼓膜穿孔多由外伤或者中耳炎引起。化脓性中耳炎是南方地区常见病和多发病，以耳漏、耳聋和鼓膜穿孔为主要特征，严重影响患者身体健康和生活质量。手术治疗化脓性中耳炎是干耳和改善听力的最佳选择。然而对于鼓膜穿孔的传导性耳聋患者，并不是都能接受鼓膜修补术，且术后虽然听力会有不同程度的回升但不一定能完全正常，且有研究表明术中电钻、及涉及到镫骨开窗等会对内耳可能造成损伤导致出现神经性聋。因此临床中有相当数量各种原因导致鼓膜穿孔的患者还是会选择配戴助听器来改善听力和日常交流。

　　由于鼓膜穿孔患者的外耳道共振腔体积和结构的改变与增加，对于助听器调试时需要增加不同于鼓膜完整患者的校准值，这就需要进行真耳分析测量每个患者的个性化真耳-耦合腔差值(RECD)。本次研究通过对比鼓膜穿孔患者选配助听器时，进行真耳分析调试前后的言语识别率得分，为听力师的临床验配与调试提供一定的参考。

　　1 资料与方法

　　对象

　　选取的研究对象为2016年7月至2018年10月前来听力学研究中心选配助听器的鼓膜大穿孔患者，共计50例(86耳)，年龄均在30岁至75岁，患耳均为首次选配同型号耳背式助听器(助听器最大输出为131dB，最大增益为75dB)。受试者中，单耳穿孔26例(26耳)，双耳穿孔30例(60耳)，中度听损62耳，重度听损24耳(听力损失分级采用1997年WHO提出的分类标准，即按照0.5～4.0kHz的平均听阈(pure tone average，PTA)分为正常≤25dB、轻度26～40dB、中度41～60dB、重度61～80dB以及极重度≥81dB)。同时选取了50例正常耳(无外耳及中耳疾病史，听力学检查均正常)，测试了RECD作为对比。

　　结果

　　两组患者运用真耳分析进行调试前后言语识别率对比

图1 中度听损组真耳分析前后言语识别率对比

图2 重度听损组真耳分析前后言语识别率对比

　　结论：1、根据图1统计结果显示，中度听损的鼓膜穿孔患者经过真耳分析前后的言语识别率变化较大(P=0.00，<0.05)，差异具有统计学意义。中度听损组和重度听损组的患者经过真耳分析测试并调试后的言语识别率均高于最佳选配后的，差异具有统计学意义。

　　鼓膜穿孔患者的RECD与正常组的对比

　　结论：根据表2统计结果显示，在本次实验中，穿孔组和对照正常组的RECD值在250Hz、500HZ、750HZ、1KHZ、4k HZ处的差异具有统计学意义，而其他频率处的RECD值差异不具有统计学意义。

　　讨论

　　随着人们生活水平的不断提高，越来越多鼓膜穿孔的中老年患者开始正视自己的听力问题，并选择通过配戴助听器来提高自己的听力，帮助自己与他人正常的交流。同时，患者对助听效果要求较高，在助听器的验配过程中，听力师需要结合多项检查来评估验证助听器的效果，以满足患者需求。在成人验配中，除了助听后的声场评估检查，言语测听(speech audiometry)和真耳测试是用来了解患者言语识别能力和各强度声音放大情况的听力学测试方法，常通过对比相同强度下助听后与助听前的言语识别率来反映患者配戴后的提升情况，简便且有效。

　　一方面，外耳道合并中耳腔导致耳道共振改变很大，而真耳分析能够精确地计算出鼓膜穿孔患者每个频率所需要的增益值，从而能够清楚患者的需求。但同时也能观察到，重度听损的患者言语识别率得分并不如中度听损组的患者，提高也并不明显。为了能够让助听器调试更加精准，真耳分析测试(The real ear test)也逐渐在临床验配中得到应用，通过测试助听器在患者耳道内的声压级，反映助听器在患者耳道内的实际频响和增益情况，其中最重要的一步就是真耳耦合腔差值(RECD)的测量。鼓膜穿孔患者如果只是进行最佳选配，那么对补偿不足导致言语清晰度欠佳，影响了满意度,而通过测量RECD值并进行真耳测试可以精准补偿每个频率强度。

　　另外，通过对比图1和图2我们可以发现，尽管中度听损组和重度听损组经过真耳分析调试后的言语识别率均有提高，中度听损组真耳分析前后言语识别率提升较高。鼓膜穿孔后，中耳腔和外耳道合并，一方面是鼓膜的增压效应、听骨链的杠杆机制和弧形鼓膜杠杆机制消失，且因为声波振动传导至淋巴液声音能量损失，导致患者对声音的能量需求更大;本次实验中，重度听损耳共计24耳，均是听损时间较长，长期靠另一侧好耳聆听、交流或是之前只干预了好耳没有干预差耳，久而久之差耳的言语识别率就逐渐下降，出现了听觉剥夺的现象。在早期的国内外研究中，Silman等人报道单耳配戴助听器后未助听耳出现言语识别率下降的平均时间为4年，Hurley报道最早可于1年后发生，近年来Gatehouse等对测试方法进行了改进，采用带噪声的言语材料进行测试，得出的结论是3个月就可以发生听觉剥夺效应。一些鼓膜穿孔的患者，尤其是老年人，没有正确意识对待听力损失，总误认为鼓膜没有了听力就彻底损失，助听器无法补偿，或者是认为助听器会更加损伤自己的耳朵，以至于患耳接受到的声音刺激越来越少，听觉功能逐渐退步，从而耽误了最佳的干预时间，这也是重度听损组患者言语识别率测试得分不高的一个重要的原因。

　　目前临床上，对于无法主观描述配戴效果的婴幼儿和儿童，真耳分析测试已经逐步得到了推广和重视，而本实验通过对比患者依据真耳调试前后的言语测听得分，在成人精准验配中，尤其对鼓膜穿孔患者外耳道容积发生了改变，不同频率处所需要的增益也发生了改变，最佳选配无法很好地满足患者的要求，因此对于助听器的调试需要更加精细，此时真耳分析的运用可提供一定参考价值。

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