“为什么有时助听器调了N次，弱听人士就是不满意呢?”

　　这类案例常见于：听觉动态范围十分窄的，言语识别率极差的，双耳不对称性听力损失，波动性听力损失，陡降型听力损失，上升型感音神经性听力损失......

　　上期介绍了调N次都不满意的原因，今天，将介绍解决方法。 在碰到这类复杂案例时，验配师应该怎么做，才能最大化地减少误差，为弱听人士实现更佳的助听效果呢?

　　根据多年的临床听力学经验，以及国内外的相关验配经验，汇总了处理复杂案例的通用验配技巧。

　　验配技巧主要从听力评估、选择助听器和调试助听器这三方面进行详细介绍，总共有8大验配技巧，且听一一道来。

　　1. 听力评估时：多角度评估听力损失情况

　　听力图往往是听力损失诊断的金标准，但实际上，听力图上显示的气、骨导阈值和不适阈只是听觉系统某一方面的情况，而并不能反映听觉系统完整的状态。例如，高频死区。

　　对于有高频死区的弱听人士来说，从听力图上虽能看到高频的听阈和不适阈，但实际上，残余听力的“质量”却是很差的，大脑没办法对传进来的高频死区信息进行编码，最终的结果就是言语辨别能力差，听不清楚。

　　所以，听力损失应该由两部分组成。

　　一部分是可听度，这个可根据纯音测听的听力图来判断;另一部分是畸变，而这个是需要通过言语测试，尤其是噪音下的言语测试来测定。也就是说，残余听力的质量到底如何是需要通过言语测试来判断。

　　所以，验配师需要从纯音听力图之外的多方面听力评估，来了解弱听人士的真实情况，这对助听器的验配很重要。

　　2. 选择助听器时：使用多通道非线性压缩技术

　　我们知道，感音神经性听力损失的动态范围普遍较窄，常有“小声听不到，大声又觉吵”的重振现象。对于这类弱听人士，可以使用多通道非线性压缩技术。

　　近三十年来，多通道非线性助听器的研发一直致力于帮助弱听人士在不同聆听环境下能听好，使用压缩技术把完整的言语输入信号“放入”弱听人士变窄后的听觉动态范围。

　　多通道非线性压缩技术的目的是让一切声音都合适。

　　所以，对于复杂案例，大多为非平坦、不规则的听力图形状，建议使用多通道非线性压缩技术对不同频段进行细分处理，让弱听人士在其听觉动态范围内尽可能听到环境中不同频率不同强度的声音。

　　3. 选择助听器时：选择频响范围较宽的助听器

　　助听器发展的重点之一是扩展频响范围。过去助听器的高频带宽可能只能达到4kHz，但是现在的助听器可以达到更高的带宽，有些甚至可以接近10kHz或12kHz，相信以后助听器的高频带宽可以更大。

　　毕竟，助听器可以拾取越宽频响范围的声音，就有可能让弱听人士听到越多的声音信息。

　　所以，与标准案例相比，在复杂案例的助听器功能选择时，可以选择频响范围更宽的助听器，给弱听人士“还原”更多的声音信息。

　　当然，对于存在高频死区的弱听人士来说，听觉系统不能编码这些高频带宽的信息，反而会带来失真和不适，所以这类弱听人士的助听器调试需要适当控制高频范围。

　　4. 选择助听器时：移频可能是个不错的选择

　　移频，简单的说就是将无法补偿的高频(如重度或极重度听损)“移”到中频去补偿，这是改善高频可听度的一种方法。

　　不过，如果有些弱听人士没办法利用部分高频信息(即高频死区)，那么移频就得相应做调整。

　　此时的移频可能不是简单地根据高频的听阈进行移频补偿，更多的时候，我们可以利用移频将高频死区部分“移除”到较低频率，以改善这类弱听人士对高频言语的理解。

　　如何知道哪些高频是死区，可以通过TENS测试进行判断。

　　移频是一个不错的选择，但它同样不是万能的，需要根据具体听力情况具体分析，否则很有可能适得其反，造成额外的失真、不适。

　　5. 助听器调试时：输入完整、准确的纯音测听数据

　　正如上一期文章给我们的启示之一，要想尽可能得到准确的增益补偿，完整、准确的纯音测听数据至关重要，这点在处理复杂案例时，更是基础的基础!

　　在助听器调试时，我们通常都会让验配处方公式帮我们快速、较准确地计算出各类验配参数，如小声、中声、大声增益。

　　而处方公式是根据纯音测听数据来进行运算的，不同的处方公式所需的数据略有不同。 有些只需气导听阈，有些需要气导和骨导听阈，有些则在气、骨导听雨之外，还需要不适阈和舒适阈。

　　如果我们只输入气导听阈，对于需要骨导听阈的情况，则只能由处方公式进行默认设置，例如把未输入骨导听阈的听力损失都估算为感音神经性听力损失。

　　这对于常见的感音神经性听力损失来说，可能影响不大;但对于传导性听力损失来说，可想而知压缩和增益的数据将有很大偏差。

　　如果我们没输入不适阈和舒适阈，处方公式只能如上一期的例子所介绍的进行平均值估算，尤其引起“一步错，步步错”的“连环”误差，使弱听人士得到的补偿与实际补偿相差甚远。

　　6. 助听器调试时：灵活、对症使用验配处方公式

　　在验配中，我们最常用的两大经典公式是DSL非线性公式(如DSL v5)与NAL-NL2公式。 然而很多情况下，可能很多验配师并不清楚两者之间的区别。这里，有必要精简说明下。

　　最直观的来说，DSL非线性公式主要是为弱听儿童而设计的，它不限制任何频率的言语可用性，即便有些压缩限制，但并没有规定某些频率比其他频率更重要。

　　该公式的目标就是把所有信号压缩至弱听人士的听觉动态范围，最后能听到所有的信号，注重的是响度正常化。如下图所示。

　　而NAL-NL2公式认为不同的频率对言语信号的贡献度各异，其中某些特定频率更加重要， 大约在1kHz-4kHz的频率范围。

　　换句话说，该公式觉得，虽然验配的目的是让言语信号的频响范围尽可能宽，以捕捉整个言语频响范围上的所有信息，但是这并不意味着所有的信息都同等重要，或都该同等放大。

　　正如几十年以来，言语清晰度指数(SII)认为1kHz-4kHz频率范围包括了绝大多数言语信息，特别是2kHz左右的信息是最多的。

　　一般来说，弱听成人使用助听器的目的主要是为了交流，言语频率范围信息的拾取比其他频率信息的更重要，NAL-NL2公式相比DSL非线性公式来说就更适合成人。

　　所以，针对两大公式的不同，验配师需要根据实际情况来选择公式，才能“对症下药”“因人制宜”地进行合理调试。

　　7. 助听器调试时：目标曲线并非绝对的“目标”

　　对于许多验配师，尤其是新手验配师，你是否觉得，把助听器的频响曲线调到与处方公式算出来的目标曲线“完美”吻合了才是“完美调试”，才能让弱听人士的言语理解能力达到最佳?

　　实际上，助听器验配应该是循证验配，也就是要在证据佐证的基础上进行合理验配。弱听人士的多变性就是循证验配中非常重要的一点。

　　正如上一期文章中介绍UCL数据时提到的，每个弱听人士都是独一无二的个体，其心理声学表现都可能大不相同，在复杂案例中的弱听人士更是。

　　如果对于所有弱听人士，我们一味地“一视同仁”地将60dB听力损失都精准地放大到某个固定值，无疑是与弱听人士多变性这一点相悖，必定是有相当一大部分的弱听人士不满意。

　　实际上，验配软件中的目标曲线是我们快速、有效获得的基础目标，能满足标准案例中大部分弱听人士的助听需求。

　　我们应以此目标曲线为“起点”，根据弱听人士的反馈，进行对症调整，而非“竭尽全力”地去把助听器的频响曲线调到与目标曲线吻合。

　　8. 助听器调试时：确定合适准确的调试范围，精准调试

　　在保证数据准确无误的情况下，我们其实已经有了一个较为安全的调试范围，即听阈与不适阈间的范围。 对于那些听觉动态范围特别窄的人来说，因为往往他们的预估不适阈都是偏离标准不适阈的，个体的准确的不适阈值至关重要。

　　此外，不要漫无目的地去调试，而应明确弱听人士的真正问题，带着目的去调试。

　　这一点往往是困惑许多验配师朋友的，因为弱听人士对助听器问题的反馈，通常是看似简单，甚至模棱两可的语句(如听不清楚)，而不可能是“中等声高频增益太少了”或“降噪强度弱了”之类的专业描述。

　　脑补下，如果弱听人士这么专业的描述问题，验配师的你是否会惊到流汗。

　　所以，明确真正问题的过程，需要验配师针对弱听人士的主诉“多问几句”，直到问清楚是在什么环境下、听什么声音、听多大声音、听多高频率声音会出现什么问题，才是“精准定位”到问题的所在，才能动手去“对症”调节。

　　例如：

　　弱听人士抱怨的“听不清楚”，是在什么环境下听不清，听什么声音听不清楚，怎么个听不清，这个声音大概在哪个频率范围，有多大声;

　　如此，我们才能推断问题的所在是环境吵听不清，还是声音小听不清，还是字词模糊听不清;

　　明确了，我们才能知道调试方案是降噪还是提高增益，是增高频还是增中频，是调中等声还是调整体声。

　　找准问题要害的精准调试可谓是助听器调试的精髓所在，对于处理复杂案例来说，尤为关键。

　　8大通用验配技巧，直指复杂案例中的常见问题所在。怎么样，你get到了吗?

　　当然，现代助听器调试的灵活性极高。如果细分的话，验配师可以设置的参数组合或者调节方式甚至有数百万种，我们不可能也不现实地去一一尝试。

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